Reprodução Medicamente Assistida e Lei

A reprodução medicamente assistida (RMA) tem enquadramento legal na Lei n.º 32/2006 de 26/07. As técnicas de RMA são: inseminação artificial; fertilização in vitro; injecção intracitoplasmática de espermatozóides; transferência de embriões, gâmetas ou zigotos; diagnóstico genético pré-implantação; e outros procedimentos laboratoriais de manipulação gamética ou embrionária. Apenas as pessoas de sexos diferentes, maiores de 18 anos, casadas ou a viver em união de facto há pelo menos dois anos podem recorrer a técnicas de PMA. A sua utilização só pode verificar-se mediante diagnóstico de infertilidade ou, sendo caso disso, para tratamento de doença grave ou do risco de transmissão de doenças de origem genética ou infecciosa.
A RMA é um método subsidiário e não alternativo de procriação, pelo que não é legalmente permitida a realização destas técnicas em, por exemplo, mulheres solteiras. A lei possiblita, não obstante, a doação de espermatozóides, óvulos e embriões, ressalvando que os dadores não podem ser havidos como progenitores da criança.
A legislação impõe restrições à RMA, designadamente a maternidade de substituição (Saúde da Mulher, 17/06/2010), a clonagem, o apuramento de determinadas características não médicas, a criação de híbridos e a aplicação de diagnóstico genético pré-implantação em doenças multifactoriais. A selecção de embriões em função do sexo é permitida nos casos em que haja risco elevado de doença genética ligada ao sexo, e para a qual não seja ainda possível a detecção directa por diagnóstico pré-natal ou diagnóstico genético pré-implantação, ou quando seja ponderosa a necessidade de obter grupo HLA (human leukocyte antigen) compatível para efeitos de tratamento de doença grave (leucemia, por exemplo).
(Imagens: http://www.laracrowderdye.com/images/infertility.jpg; http://www.enago.com/blog/wp-content/uploads/2010/10/ivf-schematic.gif)

Infertilidade - Introdução

A infertilidade é um problema que afecta 10 a 15% dos casais e consiste na incapacidade em conceber após um ano a praticar regularmente relações sexuais sem método contraceptivo. É descrita como “primária” se o casal não tiver tido nenhuma gravidez em comum, mesmo que existam filhos de relacionamentos anteriores. “Secundária” é o termo atribuído se os casais já tiverem uma gravidez em comum, mesmo que tenha resultado num aborto. Diversos factores contribuem para a incapacidade em engravidar: factor cervical, uterino, tubo-peritoneal, ovárico/hormonal e masculino.
A avaliação inicial implica sempre uma abordagem do casal. É necessário efectuar uma detalhada entrevista clínica que reúna os principais elementos do historial médico dos dois elementos. O exame objectivo deve englobar dados gerais e dos órgãos reprodutivos. No decurso da consulta o médico deve explicar ao casal os mecanismos básicos da reprodução e o cálculo do período fértil da mulher. Os exames solicitados são a citologia do colo uterino, análises gerais que avaliem o estado de saúde do casal, análises hormonais da mulher (habitualmente no 2.º ou 3.º dia e por volta do 22.º dia do ciclo), análises imunológicas do casal (VIH 1 e 2, vírus das hepatites B e C e sífilis), espermograma e ecografia ginecológica. Com base nos resultados pode ser traçado um plano terapêutico, indicando ao casal uma técnica de reprodução medicamente assistida. Contudo, pode ser identificada a necessidade de efectuar outros exames ou pode ser indicada a realização de uma cirurgia (ao homem ou à mulher)
Caso esteja há mais de um ano a tentar engravidar deve contactar o seu ginecologista para uma adequada avaliação e orientação clínica ou solicitar uma consulta de apoio à fertilidade no seu hospital de referência. Nos próximos artigos irei abordar especificamente alguns temas relacionados com a Medicina Reprodutiva.
(Imagem: http://www.knowabouthealth.com/wp-content/uploads/2010/10/infertility.jpg)

Ciclo da Vida

Dava os primeiros passos nesta especialidade quando, da enfermaria de Ginecologia, nos anunciaram uma paragem cárdio-respiratória. A senhora agonizava há alguns dias e o cancro que a consumia vencera-a numa derradeira luta desigual. “Paz à sua alma, finalmente” pensei. Pela minha mão, a última entrada no diário clínico certificava o óbito: 22h52. Regressei ao Serviço de Urgência e, ao marcar o código na porta de acesso, ouvi o inconfundível choro de um recém-nascido. Na sala, a enfermeira registava os dados do parto que acabara de ocorrer: 22h52. Houve quem achasse piada à coincidência, outros sentiram um arrepio místico-religioso mas ninguém deixou de reflectir sobre aquele misterioso desígnio!
Outra senhora, com igual número de rugas e de anos vividos que a minha avó, tinha sido operada por uma massa pélvica e acumulação de líquido no abdómen. Durante a cirurgia não restaram dúvidas acerca da malignidade do tumor e da impossibilidade de removê-lo. Nessa tarde fui pressionado pelas filhas para inventar um diagnóstico quando tornasse a falar com ela. Na visita da manhã seguinte a doente afiançou-me que as filhas eram boas pessoas mas que achavam que ela era uma criança. Perguntou-me o que tinha. Disse-lhe a verdade. Respondeu-me que já tinha vivido muito e passado bons momentos, mostrando a foto de uma bebé. “Todos temos de morrer, não é?” “Sim, mas não será para já; desfrute bem o tempo com a sua bisneta”, acrescentei.
Sou frontalmente contra iludir as doentes, embora, por vezes, assim peçam os familiares. O tempo que falta pode ser precioso para apaziguar uma querela, contar um segredo, destinar uma herança, assumir um acto do passado… A transmissão de más notícias deve ser feita com verdade e humanidade. E esse é um valor que procuro transmitir aos meus alunos.
O ciclo da Vida completa-se na Ginecologia e Obstetrícia: dos pulmões que se enchem de ar e anunciam ao mundo o nascimento de um novo ser até à última expiração da idosa que padece de mal ginecológico.

Ser médico

Deparo-me frequentemente com críticas públicas feitas aos médicos em geral e a alguns colegas em particular. Seguramente algumas pessoas têm razão nas suas críticas mas várias incorrem em profundas injustiças. Um dos temas recorrentes relaciona-se com o controlo dos horários. Não posso concordar com atitudes displicentes face à pontualidade. Porém, o fanatismo, porventura persecutório, não se coaduna com a actividade médica.
A ininterrupta torrente de doentes que recorria ao Serviço de Urgência naquela tarde espelhava o nosso avassalador trabalho. A equipa em peso revezava-se no atendimento dos novos casos e na orientação clínica das grávidas e doentes ginecológicas internadas.
A cadeira de rodas vinha a um ritmo alucinante, perigosamente conduzida por um familiar. A grávida tinha 28 semanas e começara a sangrar. Sabia que a placenta era prévia e, portanto, o seu temor era natural. A ecografia revelou que o pequenino coração ameaçava parar. Tínhamos de agir com rapidez!
Quando as ondas de adrenalina deram lugar à tranquilidade ouviu-se o comentário da pediatra: “não sabia que estavas de serviço…” “Nem queiras saber” foi a resposta sorridente. A anestesista, interlocutora daquela conversa, tinha vindo à Urgência por uma dor pélvica e, apercebendo-se da agitação, saltou da marquesa ginecológica e veio em nossa ajuda. Entrou no bloco operatório com a roupa normal mas a velocidade com que agiu foi crucial. A afinada orquestra a que presidiu reunia soros, drogas que adormecem, um laringoscópio, um tubo endotraqueal e um ventilador. Já o bebé estava a ser reanimado quando a colega foi rendida por outro anestesista. Nesse instante, virou-se e ajudou as pediatras: 1-2-3, ventila; 1-2-3, ventila… ouvíamos enquanto suturávamos o útero.
Sem ela, a criança não teria sido salva. Sem ela, a casa destes pais não teria se enchido de alegria quando, após três meses de internamento, o rebento teve alta. Sem ela, que não estava de serviço.

A dormir

O olhar apreensivo de Andreia devia-se a não sentir o bebé mexer há algumas horas. A gravidez tinha sido desejada e constituía motivo de orgulho para quem, do alto das suas 32 semanas, emanava um esplendoroso instinto materno. Não obstante ter cumprido todas as recomendações, uma corrente gélida trespassou o seu peito quando a enfermeira não conseguiu auscultar o batimento cardíaco do feto. Ao realizar a ecografia lancei a jovem num inexorável abismo de sofrimento. Morte fetal intrauterina: fatal diagnóstico que corrói os sonhos e dilacera a almejada vontade de ser mamã. Atónita, ouviu-nos dizer que teria de ficar internada e que iríamos induzir o parto. Embora correcto do ponto de vista obstétrico, este procedimento é pouco compreendido pois determina um percurso de dor sem culminar na felicidade suprema da mãe que beija o recém-nascido.
E assim foi. O útero reagiu à medicação e, a cada contracção, Andreia estremecia. A epidural apaziguou o corpo e, pouco a pouco, a dilatação progrediu. Aproximava-se o momento final. O marido pediu para não assistir ao parto.
Ao dispor o material na mesa de apoio pensei para mim mesmo: “calma; vai ser igual aos outros”. Andreia concentrava-se nas instruções dadas. Os esforços expulsivos polvilhavam de suor a sua face escarlate. “Força, Andreia!” quando no fundo queria dizer: “coragem!” A traição do cordão umbilical apertado em torno do pescoço denunciou a presumível causa da morte. Ambiente tenso. A enfermeira registou a hora do nascimento e, seguro nas minhas mãos, o bebé parecia perfeito não fosse o imóvel silêncio. Andreia respondeu que queria ver o corpo e, com a voz trémula, perguntou: “não estará apenas a dormir?” Ninguém respondeu e, por baixo da máscara, senti, velozes, gotas salgadas que brotavam da alma.
Despedi-me com um beijo na testa e desejei toda a força do mundo. Antes de virar as costas segurou-me a mão e perguntou-me “porquê?” Não sei.

Férias

A simplicidade e a experiência de vida desta mulher, quase analfabeta, marcaram-me bastante. Pele em tons de chocolate, barriga proeminente e um sorriso do tamanho do mundo onde já faltavam algumas pérolas. A sua felicidade contagiava-nos. Tinha 5 cm de dilatação e cinco era também o número de filhos já criados. Previa-se que tudo seria rápido e, portanto, foi de imediato transferida para a sala onde nasceria o bebé. O seu andar era vagaroso e mirava exaustivamente todos os recantos. “Está com muitas dores?” “Não”, respondia com um ar patusco e acrescentava que de todos os partos este era o mais bonito. Percebi então que os anteriores tinham ocorrido na sua própria casa em Cabo Verde, uma humilde habitação com fracos recursos. A limpeza e a iluminação das instalações fascinavam-na. Não tinha consigo nenhum exame referente à gestação. O tom crítico dos nossos comentários acerca dos malefícios de uma gravidez não vigiada não a abalaram e, com toda a tranquilidade, justificou: “estou de férias”. Não é rara a vinda de grávidas africanas para Portugal algumas semanas antes do parto em busca de melhores cuidados médicos materno-infantis. Ironicamente, alguém alvitrou: “então veio ter o bebé em Portugal?” A frase que se seguiu deixou-nos estupefactos e enternecidos: “eu vivo em Odivelas mas estou de férias na Amadora”. Como pode variar o conceito de férias! De facto, a gravidez tinha sido acompanhada numa maternidade em Lisboa e os exames escrupulosamente efectuados. Um contacto telefónico e a cordialidade entre colegas, muito para além dos deveres institucionais, permitiu-nos aceder às informações necessárias. A maior satisfação ocorreu passados alguns minutos: um parto normal de um bebé saudável. A mãe, serena, comovia-se como se fosse a primeira vez.

Está vivo

Ao longo da vida profissional de um médico ocorrem diversos episódios interessantes pelo seu carácter hilariante ou pela intensidade emocional. Desde há algum tempo tenho sido incentivado a relatar algumas histórias vividas no hospital público da área da Grande Lisboa onde tenho o privilégio de trabalhar. Assim, deixarei por algumas semanas a divulgação científica e inicio hoje a primeira de cinco crónicas.
A noite estava calma. O contínuo som do CTG inundava o Bloco de Partos num ritmo tranquilizador, convidando ao repouso. Esta pausa permitiu-me trocar dois dedos de conversa com a colega que me acompanhava. O torpor induzido por um dia de bastante trabalho fazia-nos ansiar pelos colegas que nos renderiam na segunda metade da noite. Às 3h05 ecoou peremptório o grito da enfermeira: “Os bombeiros trazem uma grávida a sangrar!” Os dois soldados da paz estavam lívidos e também pálida e trémula se encontrava a grávida que se esvaía em sangue. Ao colocar a sonda do ecográfo vimos um esperançoso coração a bater ameaçado por uma placenta descolada. Gritei: “está vivo”, imediatamente completado pela minha colega “Cesariana!”. Uma onda de adrenalina banhou o Serviço e todos acorreram para o salvamento. Enfermeiras e auxiliares, exímias na preparação da doente, velozes no cumprimento da missão. Na sala de operações os pediatras preparavam-se, o anestesista dizia bons sonhos à grávida e avançámos numa alucinante sequência de gestos. Silêncio. Abrimos o útero e dele brotou um avassalador mar de sangue, emergindo em seguida o bebé seguro pelas nossas mãos. “Já está a chorar” e todos respirámos. Tinha perto de 2 Kg e agitava-se de felicidade. Também nós. A intervenção continuou e, do suporte de soros, avolumavam-se gotas vermelhas de uma dádiva bendita. Quando fui descansar, as imagens do sucedido passavam vertiginosamente na minha retina, certo de que agimos bem, em nome dos nobres princípios da Medicina.

Incontinência urinária

A incontinência urinária (IU) afecta milhões de mulheres, consiste na perda involuntária de urina e é classificada em três categorias: IU de esforço (a mais frequente), IU de urgência e IU mista (quando coexistem os dois tipos anteriores). Trata-se de uma patologia cuja gravidade pode ter uma repercussão elevada na vida social, laboral e sexual. Infelizmente, muitas doentes sofrem em silêncio e resignam-se, ignorando a existência de diversos tratamentos que visam a melhoria da qualidade de vida.
A IU de esforço caracteriza-se pela perda de urina durante certas actividades (tossir, espirrar, levantar pesos, subir escadas, saltar, rir,…). Os factores de risco são, por exemplo, excesso de peso, idade e partos vaginais de bebés grandes. A IU de urgência ocorre nas mulheres que se apercebem de uma vontade imperiosa e incontrolável para urinar, não chegando a tempo à sanita. Este tipo de IU afecta, por exemplo, mulheres com doenças neuromusculares.
Nas consultas vocacionadas para este problema é de esperar a realização, durante o exame médico, de certos testes específicos. Um dos exames solicitados é o estudo urodinâmico que avalia diversas variáveis antes, durante e após a micção.
O tratamento da IU de esforço assenta na redução do peso, treino vesical (urinar periodicamente ao longo do dia), exercícios de Kegel (séries de contracções voluntárias dos músculos do períneo diversas vezes por dia), correcção de factores predisponentes como a tosse crónica e cirurgia (inserção de uma fita sintética para suspender a uretra). A terapêutica da IU de urgência implica o treino vesical, o recurso a medicamentos de toma diária e a correcção de uma eventual infecção urinária.
Caso tenha perdas involuntárias de urina consulte o seu ginecologista e discuta as opções terapêuticas.
(Imagem: http://www.urogynecologycenter.com/Images/Urinary_Incontinence.jpg)

Exercício físico e gravidez

A prática de exercício físico tem sido progressivamente implementada em Portugal e é vista como parte de um estilo de vida saudável. A relação entre o exercício físico e a gravidez está sujeita a vários receios e crenças populares.
O exercício físico proporciona uma sensação de bem-estar físico e psicológico à grávida e não conduz a desfechos obstétricos e neonatais desfavoráveis. Naturalmente, não devem ser tentados objectivos semelhantes ao treino de competição. O exercício previne a diabetes gestacional, evita o aumento excessivo do peso, reduz as queixas osteomusculares, melhora a capacidade de resistência do feto e torna o trabalho de parto mais curto. As actividades com elevado risco de perda de equilíbrio devem ser desaconselhadas como o hipismo e o ciclismo. Desaconselham-se actividades com a mulher deitada de costas após as 16 semanas. O exercício na água é seguro (sem exceder temperaturas de 32 ºC) ao contrário do mergulho. O exercício físico acima de 2500m só deve ser feito após 4-5 dias de adaptação. O exercício físico moderado após o parto não prejudica o aleitamento e ajuda à recuperação perineal.
Os sinais de alerta que devem motivar a interrupção imediata do exercício são: dificuldade em respirar, dor no peito, palpitações, dor abdominal ou pélvica, dores de cabeça, tonturas, dor muscular intensa, hemorragia vaginal e perda de líquido amniótico. Em certas circunstâncias deve existir um aconselhamento específico feito pelo médico assistente: atletas de competição profissional, doença cardíaca, HTA, restrição do crescimento fetal, colo uterino curto, placenta prévia, gravidez de gémeos, anemia,…
Em conclusão, qualquer grávida sem patologia pré-existente ou doença materno-fetal pode praticar exercício físico utilizando bom senso na selecção das actividades.
(Imagem:http://findmeacure.com/2009/04/18/pregnancy-exercise-helps-baby)

Mamografia

A mamografia é um exame radiológico não invasivo que utiliza uma baixa dose de radiação. A tecnologia digital e a leitura computorizada são dois progressos científicos que auxiliam a interpretação da mamografia.
No dia do exame não deve utilizar produtos desodorizante, loções ou pó talco pois podem originar artefactos de imagem; descreva quaisquer sintomas mamários e seja portadora de mamografias anteriormente realizadas. Durante o procedimento será orientada acerca do posicionamento de forma a se obterem, para cada mama, duas incidências: crânio-caudal e médio-lateral oblíqua. É necessária uma certa compressão do seio para expor a totalidade dos tecidos, manter a mama fixa, minimizar a dose de radiação, facilitar a visualização de lesões muito pequenas e melhorar a qualidade da imagem final. A ecografia mamária habitualmente complementa a mamografia e permite, por exemplo, a distinção entre lesões sólidas e quísticas.
A interpretação das imagens está a cargo de médicos radiologistas com experiência nesta área. No relatório do exame consta a descrição exaustiva de tudo o que foi observado e uma classificação final de acordo com o sistema BIRADS (Breast Image Reporting and Data System): categoria 0 – estudo inconclusivo, sendo necessárias imagens adicionais; 1 – exame normal; 2 – alterações benignas; 3 – alterações provavelmente benignas; 4 – lesões suspeitas; 5 – alterações malignas (cerca de 95% de probabilidade); 6 – lesões malignas comprovadas em exame anátomo-patológico anterior.
A periodicidade de realização deste exame com vista ao rastreio do cancro da mama não é integralmente consensual, pelo que sugiro que converse com o seu ginecologista acerca deste tópico.

A mamografia é um exame fundamental na prática clínica. Constitui um elo da cadeia que visa o diagnóstico precoce do cancro da mama e de alterações pré-malignas com o objectivo de melhorar o prognóstico e a qualidade de vida das doentes. A mamografia, mesmo quando suplementada por estudo ecográfico, não elimina a necessidade de uma meticulosa e regular avaliação das mamas no âmbito de uma consulta de Ginecologia.
Para além da sua integração em programas de rastreio com uma periodicidade predefinida, existem outras indicações para a realização de uma mamografia, nomeadamente, caracterização de uma massa ou outra anomalia detectada pela mulher ou pelo médico, avaliação da mama do lado oposto àquela onde foi diagnosticada uma lesão maligna, exclusão de cancro da mama antes de uma cirurgia plástica, vigilância de doentes com cancro da mama submetidas a uma cirurgia conservadora e pesquisa de uma neoplasia oculta em doentes com metástases.
Sempre que possível, devem ser facultados os exames anteriores ao médico radiologista que interpreta as imagens. A comparação entre a mamografia actual e as anteriores é muito importante, pois dá uma noção da evolução cronológica de determinado achado. Consoante as alterações observadas, poderá ser recomendada a repetição da mamografia e/ou ecografia mamária dentro de alguns meses, a realização de uma ressonância magnética nuclear ou a caracterização anátomo-patológica através de punção aspirativa com agulha fina ou biópsia.
Hoje em dia ainda existem muitas mulheres a quem são diagnosticados cancros da mama em estádios avançados cuja progressão teria sido evitada caso realizassem mamografias periodicamente.

(Imgens: http://vidaempaz.wordpress.com/2008/11/26/mutirao-da-mamografia; http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=50570)

Boletim de Saúde da Grávida

O Boletim de Saúde da Grávida, criado pelo Ministério da Saúde, é uma ferramenta fundamental em Obstetrícia; possibilita a circulação de informação e a articulação entre serviços médicos.
Trata-se de um pequeno caderno de capa verde, daí ser muitas vezes apelidado de “livrinho verde”. Nele estão contidas informações úteis à grávida e respectivo companheiro, tais como um resumo dos principais direitos consagrados na legislação portuguesa relativamente à gestação, maternidade e paternidade. Existem também conselhos gerais sobre estilos de vida saudáveis, aleitamento e planeamento familiar. Costumo chamar a atenção das grávidas para a página onde constam os sintomas que devem levá-las a recorrer a cuidados de saúde de urgência. O boletim possui espaços para se introduzir os seguintes dados: identificação das instituições de saúde, da grávida e do parceiro; história familiar e pessoal da grávida; antecedentes obstétricos; resultados de análises, ecografias, amniocentese e testes rápidos urinários; grupo sanguíneo; data prevista do parto, registo gráfico da tensão arterial, peso, altura uterina e movimentos fetais; auscultação cardíaca fetal; avaliação do risco da gestação; administração da imunoglobulina anti-D e da vacina antitetânica; resumo dos internamentos e referenciações a outras consultas; aspectos relacionados com o trabalho de parto, parto e consulta do puerpério.
Cabe à grávida ser sempre portadora deste caderno, apresentá-lo quando se dirigir a um estabelecimento de saúde e zelar pela sua salvaguarda; o profissional de saúde tem o dever de preenchê-lo de forma legível. O correcto e completo preenchimento deste Boletim é uma mais-valia para o adequado acompanhamento clínico da grávida, particularmente quando necessita de cuidados médicos de urgência.

Barriga de aluguer

A “barriga de aluguer”, mais correctamente designada de maternidade de substituição, suscita complexos enredos em livros, filmes e séries televisivas. Trata-se de uma situação em que determinada mulher se disponibiliza a suportar uma gravidez por conta de outrem e a entregar a criança após o parto, renunciando aos poderes e deveres próprios da maternidade. Há aqui duas possibilidades: a mulher é exclusivamente portadora, isto é, o casal infértil contribui com o óvulo e o espermatozóide; ou a mulher, para além de portadora, também doa o óvulo.
É um tema muito sensível do ponto de vista emocional, psicológico, ético e religioso, em particular para casais inférteis e profissionais ligados à Medicina da Reprodução. Recentemente fui abordado por uma colega que me questionou sobre a existência de legislação portuguesa específica sobre este assunto.
O artigo 63.º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos refere que a maternidade de substituição só pode ser ponderada em situações da maior excepcionalidade.
A Lei 32/2006 de 26 de Julho regula as técnicas de reprodução medicamente assistida e, no seu artigo 8.º, determina que «são nulos os negócios jurídicos, gratuitos ou onerosos, de maternidade de substituição». O mesmo artigo prevê a hipótese de a lei ser infringida, enfatizando que «a mulher que suportar uma gravidez de substituição de outrem é havida, para todos os efeitos legais, como a mãe da criança que vier a nascer».
Em suma, em Portugal não é permitido o recurso a “barrigas de aluguer”.
(Imagem: http://d2eosjbgw49cu5.cloudfront.net/wellwomanblog.com/imgname--why_pregnant_women_dont_topple_over---50226711--19146196.jpg)

Gémeos

Os gémeos ocorrem em 1,1% das gravidezes espontâneas (a incidência após técnicas de reprodução medicamente assistida é bastante superior), constituindo, simultaneamente, motivo de alegria e de preocupação pelo risco obstétrico acrescido.
2/3 dos gémeos são dizigóticos (gémeos “falsos”): resultam da fecundação de 2 óvulos por 2 espermatozóides e apresentam duas placentas e duas bolsas amnióticas. 1/3 dos gémeos são monozigóticos (gémeos “verdadeiros”): resultam da fecundação de 1 óvulo por 1 espermatozóide, seguida da divisão em dois seres. Quando a divisão ocorre nas primeiras 72 horas após a fertilização, haverá duas placentas e duas bolsas amnióticas; quando ocorre entre o 4.º e 8.º dia origina-se uma placenta e duas bolsas amnióticas; entre o 9.º e 12.º dia forma-se uma placenta e uma bolsa amniótica; após o 12.º dia surgem os gémeos siameses.
As principais complicações associadas à gavidez gemelar são: hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, diabetes, anemia, hemorragia pós-parto, aborto, parto pré-termo, anomalias congénitas, restrição do crescimento fetal, transfusão feto-fetal e morte fetal intra-uterina.
A duração da gravidez gemelar é inferior à de uma gravidez unifetal e, habitualmente, considera-se o marco da 37.ª semana como o termo da gestação (excepto quando só há uma bolsa de águas, estando nestes casos indicada cesariana entre a 32.ª e a 34.ª semana).
A gravidez de gémeos deve ser acompanhada por um obstetra e, regra geral, o número de consultas e de exames complementares de diagnóstico é superior ao preconizado para uma gravidez unifetal.
Existem algumas controvérsias científicas no que respeita ao tipo de parto, devendo o casal e a equipa médica, à luz da experiência do seu hospital, discutir as opções e respectivas vantagens e desvantagens.
(Imagem: http://www.childrenscentralcal.org/HealthE/PublishingImages/em_1861.gif)

Rotura prematura de membranas

A rotura prematura de membranas (RPM) é a expressão utilizada quando a bolsa de águas rompe antes do início do trabalho de parto, independentemente do tempo de gestação. Ocorre em 10% das grávidas de termo (37 a 42 semanas) e é responsável por 25 a 33% dos partos antes do tempo. Existem alguns factores de risco como infecção ginecológica, gravidez de gémeos e traumatismo abdominal. Por vezes é difícil a grávida distinguir a RPM da transpiração, corrimento abundante e perda de urina.
Caso sinta líquido a escorrer a partir da vagina deve dirigir-se ao hospital. A abordagem médica inclui a entrevista clínica e o exame objectivo. Deverá ser efectuada a datação da gravidez e questionado o historial médico-cirúrgico e obstétrico, hora em que ocorreu a suspeita de RPM e características do líquido. A observação da grávida inclui a tensão arterial, frequência cardíaca, temperatura, palpação abdominal, auscultação da frequência cardíaca fetal e exame ginecológico. Existem alguns testes rápidos que auxiliam a discernir a RPM. O médico poderá também realizar uma ecografia, solicitar análises laboratoriais e um CTG.
Quando se confirma a RPM procede-se ao internamento da grávida. As principais complicações maternas são a infecção e o tromboembolismo venoso. Do ponto de vista fetal os riscos são a prematuridade, doenças pulmonares, deformações esqueléticas e compressão do cordão umbilical. A decisão de se proceder ao parto ou manter a vigilância depende de vários critérios, os quais deverão ser discutidos entre o casal e as equipas médicas de Obstetrícia e Neonatologia. Quando a gravidez está longe do termo (<34 semanas) procede-se à estimulação da maturação pulmonar, medica-se com antibióticos e faz-se uma vigilância seriada do bem-estar materno-fetal. Quando a grávida está em final de tempo e não há contra-indicação ao parto por via vaginal, procede-se à sua indução.
(Imagem: http://www.reshealth.org/images/greystone/em_0259.gif)

Pílula contraceptiva I e II

A pílula é um método contraceptivo amplamente conhecido e, quando correctamente utilizado, bastante eficaz na prevenção de gravidezes indesejadas. Sob este termo genérico existem diversos medicamentos disponíveis no mercado, com características próprias. Há pílulas combinadas, isto é, associações entre um estrogénio e um progestativo e pílulas que apenas contêm um derivado da progesterona.
No que respeita às pílulas combinadas, certas marcas são monofásicas (a dosagem é igual desde o primeiro até ao último comprimido), outras são bifásicas ou trifásicas (há dois ou três tipos de comprimidos com dosagens diferentes, habitualmente identificados por cores diferentes). Quanto ao número de comprimidos a tomar em cada ciclo, também há diferenças entre as várias marcas, sendo mais frequentes as pílulas com 21 comprimidos. De modo a evitar esquecimentos aquando do início da toma da embalagem seguinte, algumas marcas têm, no final do ciclo, comprimidos placebo, isto é, sem qualquer composto hormonal adicionado; assim, a mulher inicia a nova embalagem logo após ter tomado o último comprimido da embalagem anterior. Atenção que na pílula com progestativo isolado, de toma diária contínua, todos os comprimidos contêm substância activa. As pílulas combinadas também diferem na dosagem de estrogénio. Em todas as pílulas combinadas o estrogénio é o etinilestradiol, excepto uma marca que contém valerato de estradiol. Quanto ao componente progestativo, existem várias moléculas disponíveis (desogestrel, gestodeno, drosperinona,…), cuja opção pode depender de outros objectivos desejados como por exemplo, o efeito anti-androgénio para combater a acne e o excesso de pêlos.
A escolha de uma pílula não deve ser feita ao acaso; tendo em conta as múltiplas marcas existentes, cabe ao ginecologista a selecção daquela que mais se adequa a cada mulher.

Neste artigo serão abordados alguns temas práticos referentes à pílula contraceptiva. Este método pode ser iniciado no 1.º dia do período menstrual ou logo após um aborto do 1.º trimestre. As pílulas apenas com progestativo podem ser começadas por volta do 15.º dia após o parto mesmo que a mulher esteja a amamentar.
Os contraceptivos orais implicam o cumprimento de um horário. Caso ocorra um esquecimento inferior a 12 horas, o comprimido em falta deverá ser tomada de imediato e a mulher deve continuar o esquema habitual. Quando o esquecimento for superior a 12 horas, a mulher deve ler o folheto informativo ou consultar o seu ginecologista acerca das medidas a implementar. Os vómitos e a diarreia constituem indicações para utilizar um método contraceptivo adicional.
De um modo sumário, as principais contraindicações para uma pílula combinada são a presença, predisposição, factores de risco ou antecedentes de tromboses venosas ou arteriais, doenças do fígado, enxaqueca grave, hemorragia genital de causa não esclarecida, tumores dependentes de hormonas, gravidez e aleitamento. As pílulas apenas com progestativo têm menos contraindicações e podem ser utilizadas em mulheres que já sofreram alguma trombose ou tenham factores de risco para doença cardiovascular como, por exemplo, HTA.
Existem diversas interacções medicamentosas a ter em consideração, tais como antibióticos e anti-epilépticos; é importante informar que toma a pílula sempre que lhe for prescrito algum medicamento. Algumas infusões também podem alterar a eficácia da pílula, como a erva de São João. Certos parâmetros das análises laboratoriais sofrem interferência devido à pílula contraceptiva.
(Imagens: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/10343.jpg; http://amalt.files.wordpress.com/2008/01/pills.jpg)

Trabalho de parto

O trabalho de parto (TP) é o desfecho normal de uma gravidez e consiste na ocorrência de contracções dolorosas regulares, acompanhadas de alterações do colo uterino com o objectivo de fazer o bebé nascer. Está dividido em três estádios e, geralmente, é precedido pela saída do rolhão mucoso, uma secreção espessa e tingida de sangue.
No 1.º estádio o colo amolece, encurta-se e dilata; quando ainda existe um trajecto é comum dizer-se que o colo é permeável à polpa digital, a um, dois ou três dedos. A partir do momento em que o colo está apagado, isto é, apenas existe um anel na parte inferior do útero, diz-se que o colo tem x centímetros de dilatação (até 10 cm, ou seja, dilatação completa. A fase latente decorre até aos 3 cm e, partir desse marco, verifica-se a fase activa.
O 2.º estádio ou período expulsivo é altura em que o colo já não se modifica mas a cabeça do bebé desce ao longo do canal de parto. Existem diversos movimentos que o bebé executa até sair completamente do ventre materno: encravamento, descida, flexão, rotação interna, extensão, rotação externa e expulsão.
O 3.º estádio ou dequitadura corresponde à saída da placenta.
Quando as contracções se tornam muito frequentes é altura de dirigir-se ao hospital onde irá ter o bebé. A evolução do TP será periodicamente avaliada e, em caso de necessidade, poderão adoptar-se algumas medidas para optimizá-lo como a analgesia epidural, a perfusão de oxitocina, a rotura artificial da bolsa amniótica e a mudança de posicionamento. A paragem de progressão do TP no 1.º estádio é uma indicação para cesariana. Durante o período expulsivo, a não progressão da cabeça do bebé poderá motivar uma cesariana ou a utilização de fórceps ou ventosa.
(Imagem: http://i239.photobucket.com/albums/ff189/labornursepics/dilationandeffacement.gif)

Terapêutica hormonal

A terapêutica hormonal de substituição ou de compensação ou apenas terapêutica hormonal (TH) são expressões que designam um conjunto de medicamentos hormonais direccionados às consequências nefastas da menopausa.
Os seus benefícios são o tratamento dos sintomas vasomotores (afrontamentos) e da atrofia urogenital, a prevenção da osteoporose e do cancro do cólon. Os potenciais riscos incluem o tromboembolismo venoso, doenças cardiovasculares e o cancro da mama. Existem mulheres que não podem iniciar esta medicação, nomeadamente, as doentes com trombose activa, doenças agudas do fígado, cancros dependentes de hormonas e hemorragia vaginal de causa não esclarecida. A incidência destas complicações é reduzida quando as pacientes são cuidadosamente avaliadas antes de começarem a TH. A eficácia e segurança do tratamento são tanto maiores quanto mais cedo for iniciado. Na menopausa precoce (antes dos 40 anos de idade) é aconselhável a instituição de TH pelo menos até à idade média da menopausa.
Os fármacos podem ser administrados por via oral (em comprimidos), por via transdérmica (adesivos cutâneos) ou por via vaginal (cremes ou óvulos). Estes últimos têm por objectivo o tratamento de queixas locais como o ardor, dor e secura vaginal, dor durante as relações sexuais e alterações urinárias.
A TH após a menopausa visa a melhoria da qualidade de vida, devendo ser individualizada às características e necessidades de cada mulher. É fundamental o acompanhamento clínico numa consulta de Ginecologia, a discussão acerca da duração da TH e a realização de exames periódicos como análises clínicas, citologia do colo uterino, ecografia pélvica e mamografia.
(Imagem: http://womenhealthcareblog.files.wordpress.com/2009/11/menopause-treatment-by-hrt.jpg)

Cesariana

A cesariana é uma cirurgia que permite a extracção do feto por via abdominal. O procedimento requer a presença de dois médicos. Após a desinfecção da barriga da grávida, são colocados os campos cirúrgicos esterilizados. É feita uma incisão transversal na região supra-púbica. Em seguida, é aberto o tecido subcutâneo e a bainha (aponevrose) que reveste os músculos abdominais, os quais são, posteriormente, afastados. Depois, é aberto o peritoneu, a parede anterior do útero e a membrana amniótica. Segue-se a extracção do bebé e da placenta. O útero é suturado e, subsequentemente, faz-se a revisão da cavidade pélvica, limpando-a. A aponevrose e o tecido subcutâneo, quando espesso, também são suturados. A pele pode ser encerrada com agrafes, pontos separados ou sutura contínua intradérmica.
A cesariana pode ser programada quando existe uma contra-indicação ao parto vaginal detectada durante a gravidez, por exemplo, placenta prévia. Outras cesarianas são realizadas durante o trabalho de parto por suspeita de sofrimento fetal, paragem da dilatação, suspeita de incompatibilidade feto-pélvica,... Certas intervenções são feitas num clima de emergência como no caso de um descolamento de placenta.
As principais complicações são: trombose venosa, embolia pulmonar, infecção da parede abdominal, lesão acidental de estruturas abdominais como a bexiga, hemorragia extensa com necessidade de histerectomia e risco de rotura do útero na gravidez seguinte.
(Imagem: http://www.newbornhelpline.com/images/cesarean1.jpg)

Dispositivo intratubário

A colocação de um dispositivo intratubário é uma técnica de contracepção definitiva que consiste no encerramento das trompas de Falópio, impedindo a fecundação dos óvulos. O procedimento não requer anestesia, pode ser efectuado em regime de ambulatório e tem uma curta duração.
A introdução faz-se com recurso à histeroscopia (Saúde da Mulher 17/10/2009), uma técnica que permite a visualização do interior da cavidade uterina através da vagina e do colo do útero. Após a identificação dos orifícios das trompas, os dispositivos (fibras de polietileno envoltas numa hélice de níquel e titânio com 4 cm) penetram nas trompas de Falópio com o auxílio do fio guia. Em 2 a 3% de doentes o dispositivo é impossível de colocar.
A mulher pode retomar a sua vida quotidiana logo após este processo. Ao longo de 3 meses a presença dos dispositivos irá induzir uma reacção de fibrose no interior das trompas, condicionando a sua obliteração. Contudo, nestes primeiros meses o dispositivo não é eficaz pelo que a mulher deve manter um outro método contraceptivo. No final desse período é realizada uma radiografia simples da bacia. Se estiver tudo bem a paciente pode interromper o método contraceptivo adicional. Em caso de dúvida é efectuada uma histerossalpingografia (exame radiológico em que é introduzido contraste pelo colo uterino) para verificar se as trompas estão ocluídas. Na rara hipótese de não ter sido eficaz, a paciente pode ser proposta para laqueação de trompas por laparoscopia.
Este método não está associado a complicações graves, não altera os ciclos menstruais, a vida sexual nem a menopausa; não implica anestesia, cicatrizes nem hospitalização. Trata-se de um processo irreversível com uma taxa de sucesso muito próxima de 100% no que respeita à prevenção de gravidezes indesejadas.
(Imagem: http://www.cmdrc.com/Data/Images/Essure-w.jpg)

Fórceps

O fórceps é um instrumento metálico constituído por dois ramos e permite a tracção e a rotação da cabeça do feto. Cada ramo é composto por uma colher, uma peça intermediária e um cabo. A colher é, geralmente, fenestrada; tem uma curvatura pélvica (convexa) que se apoia na bacia da mãe e uma curvatura cefálica (côncava) que contacta com a cabeça do bebé. A forma mais frequente de articulação dos dois ramos consiste no encaixe por deslizamento (articulação inglesa). Existem diversos tipos de fórceps: Simpson, Naegelle, Kielland, Piper,…
As suas indicações são: período expulsivo prolongado, exaustão materna, suspeita de sofrimento fetal na fase final do trabalho de parto, necessidade de abreviar o período expulsivo devido a uma doença materna e retenção da cabeça num parto pélvico (bebés que nascem de nádegas).
É importante cumprir alguns pré-requisitos: posicionar a grávida na marquesa e esclarecê-la acerca do procedimento; dilatação completa; contracções regulares; bolsa amniótica rota; não haver suspeita de incompatibilidade feto-pélvica; bexiga materna vazia; analgesia adequada; total conhecimento da posição da cabeça do bebé, a qual deve estar suficientemente descida no canal de parto; presença de médicos e de enfermeiros com experiência; sala operatória disponível.
O fórceps é inicialmente montado na mesa de apoio. Cada ramo é introduzido suavemente e a sua articulação deve ocorrer facilmente. A tracção é exercida em simultâneo com as contracções uterinas e os esforços expulsivos da grávida. Neste tipo de parto recomenda-se a protecção do períneo e a realização de uma episiotomia. Os ramos são desarticulados após a exteriorização da cabeça.
Existem algumas complicações associadas, nomeadamente, escoriações e equimoses do couro cabeludo e da face, hemorragia sob o escalpe ou intracraniana, lesão neurológica, fracturas ósseas e traumatismo do canal de parto.
(Imagem: http://www.smasterent.com/images/new/dispos2.gif)

Menopausa

A menopausa consiste na cessação da vida menstrual em consequência de falência ovárica definitiva; ocorre habitualmente entre os 45 e os 55 anos de idade e é definida pela data do último período menstrual. O diagnóstico clínico só pode ser efectuado um ano após essa última menstruação. Diz-se que a menopausa é precoce se acontecer antes dos 40 anos de idade. A pré-menopausa, em sentido estrito, compreende o período entre o início do declínio da função ovárica e a menopausa; a peri-menopausa engloba a pré-menopausa até um ano após a menopausa; a pós-menopausa reúne o tempo que se segue à última menstruação e constitui uma nova etapa na vida da mulher.
A redução da produção de hormonas femininas acompanha-se de diversos sintomas: afrontamentos, suores nocturnos, insónias, irritabilidade, fadiga, dificuldade de concentração, dores de cabeça, palpitações, mal-estar, diminuição do desejo sexual e secura vaginal. Nalgumas mulheres estas queixas condicionam uma elevada repercussão na vida quotidiana e necessitam de terapêutica adequada. Após a menopausa as mulheres têm um risco acrescido de múltiplas patologias: doença cardiovascular (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial dos membros inferiores), atrofia urogenital, osteoporose,…
Existem algumas medidas práticas que contribuem para o bem-estar físico e psicológico após a menopausa: ter uma alimentação equilibrada, rica em lacticínios, frutas, legumes e fibras; usar vestuário confortável e fresco; praticar exercício físico ou fazer caminhadas regulares; tomar banhos de Sol (com moderação); exercitar a memória; deixar de fumar; dormir sonos regulares;…
É fundamental um acompanhamento médico após a menopausa para o estabelecimento de um plano individual de terapêutica e vigilância clínica.
(Imagem: http://50minutos.files.wordpress.com/2009/06/img46a105742a66f.jpg)

Ventosa

A ventosa obstétrica é um instrumento de vácuo que, nalgumas circunstâncias, auxilia a realização de um parto por via vaginal. É composta por uma bomba de vácuo, um cabo maleável e uma campânula, aplicada sobre o escalpe do bebé. O ponto de aplicação localiza-se sobre a linha média, um pouco à frente da fontanela (moleirinha) posterior do feto..
As suas principais indicações são: período expulsivo prolongado, má colaboração ou exaustão maternas, suspeita de sofrimento fetal na fase final do trabalho de parto e necessidade de abreviar o período expulsivo devido a uma doença materna.
É importante reunir algumas condições antes de se iniciar este tipo de parto instrumentado: posicionar a grávida na marquesa e esclarecê-la acerca do procedimento; dilatação completa; bolsa amniótica rota; não haver suspeita de incompatibilidade feto-pélvica; analgesia adequada; bebé virado de cabeça para baixo, suficientemente descido no canal de parto; presença de médicos e de enfermeiros com experiência; existência de sala operatória disponível caso seja necessário realizar uma cesariana.
Após a aplicação da campânula cria-se o vácuo pressionando a bomba e, seguidamente, faz-se tracção em simultâneo com o esforço expulsivo materno, durante uma contracção. A ventosa descola automaticamente se a força de tracção for excessiva ou realizada numa direcção errada. A episiotomia (corte no períneo) é executada sempre que se justifique. O vácuo é libertado após a exteriorização da cabeça. É normal a marca da ventosa permanecer no couro cabeludo nos dias imediatamente a seguir ao parto.
Existem algumas complicações associadas, nomeadamente, escoriação do couro cabeludo, hemorragia sob o escalpe ou intracraniana e traumatismo do canal de parto.
(Imagem: http://www.kentecmedical.com/img/ClinicalInnovationsKiwiAllTypes.jpg)

Ecografia ginecológica

A ecografia ou ultrassonografia ginecológica, realizada por médicos radiologistas e ginecologistas, é um exame complementar de diagnóstico que permite visualizar, com elevado detalhe anatómico, os órgãos pélvicos. Hoje em dia tornou-se uma valiosa ferramenta na prática clínica ginecológica.
O princípio básico da ecografia reside na utilização de ultrassons que são emitidos por uma sonda, reflectidos pelos tecidos do organismo, captados pela mesma sonda e, subsequentemente, convertidos em imagem.
Existem duas vias de abordagem complementares: supra-púbica e endovaginal. Na primeira, a doente deve ter a bexiga bem cheia de modo que a urina nela contida facilite a observação do útero e dos ovários; o exame requer a aplicação de gel no abdómen e a utilização de uma sonda convexa. Na segunda, a doente é posicionada numa marquesa ginecológica ou numa cama com uma almofada sob as nádegas e é introduzida na vagina uma sonda ecográfica, devidamente coberta com um preservativo; é preferível que a bexiga esteja vazia nesta parte da ultrassonografia. Durante o exame o ambiente da sala encontra-se obscurecido para facilitar ao médico a leitura das imagens.
A ecografia tem diversas indicações em Ginecologia, designadamente, a avaliação de doentes com hemorragia genital anormal, dor pélvica aguda ou crónica, dor durante as relações sexuais, infertilidade, perturbações menstruais,… Possibilita ainda a vigilância de algumas patologias como miomas uterinos ou quistos do ovário, em relação aos quais se tenha optado por uma atitude não cirúrgica.
O relatório de uma ecografia ginecológica deve descrever com detalhe os achados patológicos bem como as características das estruturas de referência.
(Imagem: http://www.mimaradiology.com/images/content/Ultrasound_image.jpg)

Varicela e Gravidez

A varicela é uma doença viral frequente na infância, tem um período de incubação de 15 dias, é infecciosa desde 2 dias antes das lesões da pele até 5 dias após a formação das crostas, transmite-se por via respiratória ou contacto directo e, geralmente, o seu quadro clínico é benigno. É comum ocorrer febre, mal-estar, dor de cabeça, falta de apetite e lesões cutâneas na face, tronco e membros, com a seguinte evolução cronológica: mácula, pápula, vesícula, pústula e crosta.
5% dos casos ocorrem em adultos, atingindo 1 em cada 2000 grávidas. Para a mãe a doença é mais grave, podendo desenvolver pneumonia e infecção do sistema nervoso central. Administra-se antivirais nos quadros graves. As complicações fetais são: malformações (até 6,5% dos casos no 1.º trimestre e até 1,1% no 2.º e 3.º trimestres), baixo peso e varicela neonatal (se a grávida for infectada pouco tempo antes do parto).
Se uma grávida já teve varicela não precisa preocupar-se. Se se verificar um contacto e a grávida nunca teve varicela, pode ser feita uma análise para confirmar se, efectivamente, não possui anticorpos oriundos de uma infecção antiga. A grávida não imune é medicada com um soro protector (imunoglobulina) nas primeiras 48 a 96 horas após a exposição. Se a grávida desenvolver a doença ou as análises mostrarem uma alteração do perfil de anticorpos, há risco de zona na infância se a gravidez tiver mais de 20 semanas. Se a doença ocorrer na primeira metade da gravidez está indicada uma vigilância rigorosa através de ecografias e, sob aconselhamento médico, a realização de amniocentese (para verificar se o bebé foi infectado). A decisão da interrupção da gravidez, face a malformações e infecção do feto requer sempre uma abordagem individual.
Na consulta pré-concepcional, perante uma mulher que garanta nunca ter tido varicela, é admissível propor a vacinação, adiando um pouco a gravidez.
(Imagem: http://www.accesskent.com/Health/HealthDepartment/CD_Epid/images/chickenpox.jpg)

DLIU – Resposta a dúvidas

O artigo da semana anterior, referente ao dispositivo de libertação intra-uterino, disponível no mercado sob o nome comercial Mirena ® suscitou algumas dúvidas.
Uma leitora tem um DLIU colocado há 2 anos e suspeita estar grávida por não menstruar há 3 meses e sentir enjoos matinais. É normal a mulher deixar de menstruar quando utiliza o Mirena ® porque a hormona nele contida pode impedir o espessamento do endométrio, o qual é a origem das perdas menstruais. Tal facto não condiciona qualquer prejuízo para a saúde reprodutiva. Tendo em conta que coexistem sintomas associados à gravidez (enjoos matinais), sugiro que realize um teste de gravidez. Caso seja positivo deve recorrer a um ginecologista para avaliação clínica e ecográfica. O DLIU deve ser removido pois a sua manutenção faz aumentar o risco de aborto, infecção e parto prematuro. Contudo, a remoção do DLIU pode também originar um aborto, pelo que esta questão deve ser amplamente discutida com o seu médico.
Outra leitora referiu ter o Mirena ® colocado há 3 anos e pergunta se pode utilizar tampões higiénicos. Pode, no entanto, o tampão não deve ficar colocado por longos períodos pois potencia o risco de infecção. Há que ter cuidado durante a introdução e remoção do tampão para que os fios do DLIU não sejam puxados.
Uma leitora afirma que colocou o DLIU há 2 meses e que, frequentemente, tem perdas de sangue. É normal haver spotting ou hemorragia ligeira para além das menstruações nos primeiros meses após a introdução do DLIU. Subsequentemente, a tendência é a redução do número de dias e do fluxo sanguíneo do período menstrual; as perdas intermitentes de sangue também tendem a desaparecer. Caso considere que a hemorragia é abundante e persistente ou acompanhada de dor abdominal deve recorrer ao seu ginecologista. Em último caso, após a remoção do dispositivo, os períodos regressam à normalidade.

Dispositivo de libertação intra-uterino

O DLIU (dispositivo de libertação intra-uterino) consiste num DIU acompanhado por um reservatório hormonal de levonorgestrel, tem a duração de 5 anos e a única marca disponível em Portugal é o Mirena ®. Encontra-se indicado como método contraceptivo (apenas 7 em 1000 mulheres engravidam durante os 5 anos de correcta utilização) e no tratamento de certos tipos de hemorragia uterina.
Antes da colocação do dispositivo, o ginecologista deve elaborar uma detalhada história clínica da doente, efectuar o exame físico e, se houver indicação, colher uma citologia do colo do útero e uma amostra do corrimento vaginal. Caso considere necessário, o médico pode também pedir uma ecografia ginecológica. A inserção é semelhante à de um DIU de cobre (Saúde da Mulher 30-04-2009) e pode ser feita durante o período menstrual, após um aborto ou parto. A mulher deve verificar os fios do DLIU 4 a 12 semanas após a colocação e, posteriormente, pelo menos 1 vez por ano. Deve consultar o seu médico se não sentir os fios na vagina, pensar que pode estar grávida, tiver dor pélvica, febre, hemorragia anormal ou corrimento intenso e se a própria ou o parceiro sentirem dor durante a relação sexual,…
A utilização simultânea de outros medicamentos, regra geral, não afecta o funcionamento do DLIU. Este dispositivo está contra-indicado na presença de gravidez, infecção ginecológica, miomas que deformem a cavidade uterina, tumores dependentes de hormonas progestagénicas, doença aguda do fígado,... O dispositivo pode ser utilizado, com segurança, durante o aleitamento. As possíveis complicações incluem, por exemplo, o risco aumentado de infecções pélvicas, expulsão do dispositivo, perfuração uterina, gravidez ectópica, “fraqueza” nos dias subsequentes à colocação e quistos do ovário.
Antes da colocação do DLIU deve questionar o seu médico acerca dos benefícios, possíveis contra-indicações e complicações.
(Imagem: http://images.google.pt/imgres?imgurl=http://www.drblayney.com/Mirena.jpg&imgrefurl=http://www.drblayney.com/Mirena.html&usg=__x2dqeXTrs8t0AJ_COex6xIXx9EU=&h=329&w=264&sz=11&hl=pt-PT&start=1&um=1&tbnid=L_rZrGTA9BBnhM:&tbnh=119&tbnw=95&prev=/images%3Fq%3Dmirena%26hl%3Dpt-PT%26um%3D1)

Ecografia do 3.º Trimestre

A correcta programação das ecografias é fundamental para uma adequada vigilância da gravidez. A Direcção-Geral de Saúde recomenda a realização de uma ecografia obstétrica entre a 28.ª e a 32.ª semana de gravidez. Este exame tem diversos objectivos: avaliar a posição do bebé, o seu crescimento e bem-estar; analisar a anatomia do feto; apreciar as características da placenta e do colo do útero.
O posicionamento do bebé – apresentação cefálica (de cabeça para baixo), apresentação pélvica (sentado), situação transversa (atravessado) e situação oblíqua (na diagonal) – pode não ser definitivo, mas é fundamental vir referenciado no relatório do exame.
A estimativa do peso fetal resulta da combinação de medições efectuadas na cabeça (perímetro cefálico e diâmetro biparietal), na barriga (perímetro abdominal) e na coxa (comprimento do fémur) do bebé. O valor obtido pode também ser expresso sob a forma de percentil. Por exemplo, um peso estimado no percentil 75 significa que, em cada 100 bebés 25 são mais pesados e 75 são mais leves. Considera-se que um bebé é pequeno para a idade gestacional se o seu peso for inferior ao percentil 10; por outro lado, é grande para a idade gestacional se o seu peso for superior ao percentil 90.
A avaliação do bem-estar contempla o volume de líquido amniótico, os movimentos do bebé, os movimentos respiratórios e o tónus fetal.
É importante que seja efectuado um estudo morfológico do bebé porque alguns problemas surgem apenas tardiamente e certas malformações podem ter passado despercebidas em ecografias anteriores devido, por exemplo, à menor dimensão das estruturas.
(Imagem: http://homepage.mac.com/atknudson/iblog/C2086116108/E20060214182752/Media/ultrasound4.jpg)

Colposcopia

A colposcopia é um exame complementar de diagnóstico que permite avaliar com detalhe o colo do útero e a vagina. É efectuada no consultório e implica a existência de um microscópio (colposcópio) e de uma marquesa ginecológica. Após a mulher estar correctamente posicionada coloca-se um espéculo e o colo do útero é, então, observado com sucessivas lentes de aumento, recorrendo a uma fonte luminosa normal e com filtro verde. O médico, posteriormente, aplica duas substâncias: ácido acético e soluto de lugol (solução líquida à base de iodo) que põem em evidência lesões do colo uterino. A correcta avaliação citológica, colposcópica e histológica permite programar o tratamento definitivo da lesão.
As principais indicações da colposcopia são o estudo diagnóstico de uma citologia anormal; a avaliação do colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia for normal; a avaliação de lesões da vagina, vulva e ânus; o seguimento de mulheres com teste HPV positivo e mais de 30 anos; a vigilância (sem tratamento) de mulheres com lesões já identificadas; e a vigilância após tratamento de lesões do colo.
Este exame possibilita a realização de biópsias dirigidas aos locais com lesões suspeitas e, no decurso do mesmo, podem ser praticados actos terapêuticos como a criocoagulação (destruição de lesões através de uma fonte de frio), a vaporização LASER (destruição de lesões com LASER) e a conização (remoção de uma fatia de colo com a forma de um cone).
A colposcopia não é um exame doloroso; apenas as biópsias e os tratamentos podem causar um desconforto localizado e transitório. Uma outra complicação é a hemorragia que, não obstante, é habitualmente auto-limitada.
(Imagem: http://www.duanereade.com/health/images/HealthContent/english/LT2_9.gif)

CTG

CTG é a abreviatura de cardiotocografia e consiste no registo gráfico, num determinado intervalo de tempo, da frequência cardíaca fetal e das contracções do útero. Implica a existência de um aparelho central com impressora incorporada e dois transdutores periféricos (um para avaliar as contracções, aplicado na barriga da grávida e outro para medir os batimentos cardíacos fetais, aplicado na barriga da grávida ou no couro cabeludo do bebé, apenas se a bolsa amniótica estiver rota). No caso de gémeos é colocado um transdutor suplementar. Há a possibilidade de a transmissão de dados ser efectuada para um sistema informático.
A capacidade de monitorizar, electronicamente, os batimentos cardíacos do bebé foi introduzida na década de 70 do século passado e constituiu um enorme progresso no que respeita ao desfecho neonatal.
Trata-se de uma valiosa ferramenta na vigilância do bem-estar fetal. A sua interpretação deve ser rigorosa e envolve a análise da frequência cardíaca basal, as oscilações acima e abaixo dessa linha de base (variabilidade), as elevações (acelerações) ou declínios (desacelerações) da frequência cardíaca e as contracções uterinas.
O CTG pode ser realizado nas últimas semanas da gestação e isto é particularmente importante quando existe algum risco materno-fetal (diabetes, hipertensão arterial, alterações do volume de líquido amniótico, restrição do crescimento fetal,…). O CTG é efectuado durante 20 a 30 minutos com a grávida em repouso, semi-sentada ou deitada de lado, sem estar em jejum.
Durante o trabalho de parto o CTG é contínuo e permite monitorizar com rigor a evolução das contracções e as alterações da frequência cardíaca fetal; possibilita, portanto, a atempada tomada de decisões em casos de suspeita de sofrimento fetal.
(Imagem: http://www.akwomenshealth.com/nss-folder/pictures/NST.jpg; http://www.fetalmonitorstrips.com/07024_10X.gif)

Histeroscopia

A histeroscopia é um exame endoscópico que permite observar o interior da cavidade uterina. Realiza-se sem necessidade de internamento num consultório devidamente equipado e o recurso a anestesia local é facultativo. Está indicada quando existem suspeitas de uma doença que afecte o interior do útero como, por exemplo, pólipos, miomas submucosos, hemorragia anormal, endométrio espessado, infertilidade, ausência de menstruação após uma curetagem, malformação uterina,...
O seu médico poderá recomendar a toma de comprimidos para facilitar a dilatação do colo. A mulher coloca-se numa marquesa ginecológica. É importante manter-se calma e cumprir as indicações. O médico introduz um instrumento de pequeno calibre (histeroscópio) na vagina. Este aparelho possui uma fonte de luz, uma câmara de vídeo (possibilitando a gravação e impressão de imagens ) e um sistema de irrigação com soro fisiológico. Em seguida, o histeroscópio progride através do colo e chega à cavidade uterina. Caso se justifique, podem ser efectuadas biópsias dirigidas às lesões encontradas. Determinadas patologias como pequenos pólipos podem ser completamente removidos durante este exame, sem necessidade de uma posterior intervenção cirúrgica no bloco operatório.
Após o exame pode ser recomendado ficar algum tempo em repouso e só então abandonar o hospital, devidamente acompanhada.
As principais complicações são a dor, hemorragia, infecção e perfuração uterina, ainda que esta última seja extremamente rara. Caso esteja a sentir dor intensa, refira-a ao médico: é possível interromper um pouco o exame e reduzir a pressão do soro instilado na cavidade uterina.
É da responsabilidade do médico que executa o exame e do seu ajudante esclarecer as suas dúvidas, tranquilizá-la durante o procedimento e explicar cada passo efectuado. Discuta com o seu médico assistente os resultados da histeroscopia e quais as atitudes clínicas dela decorrentes.
(Imagem: http://www.miginecologo.com/extimages/p_histeroscopia.gif)

Gravidez e Rubéola

A Rubéola é uma doença viral autolimitada cuja incidência diminuiu drasticamente com a introdução da vacina (VASPR), administrada em Portugal aos 15 meses e aos 5-6 anos de idade. Os sintomas incluem febre, mal-estar, aumento dos gânglios linfáticos e erupção cutânea constituída por pequenas manchas rosadas. A sua evolução é, regra geral, benigna, podendo até passar despercebida uma vez que certos doentes não apresentam as manchas na pele. No entanto, quando atinge mulheres grávidas pode causar lesões irreversíveis no feto.
Na consulta pré-concepcional ou, logo no início da gravidez, devem ser efectuadas análises. Os anticorpos IgG dizem respeito a um estado de imunidade (protecção) face à Rubéola devido a uma infecção ou à vacina. Os anticorpos IgM sugerem uma infecção actual.
Se, antes da gravidez, for detectado IgG-/IgM- pode ser sugerido vacinar-se primeiro e adiar por três meses a gravidez. Se esse mesmo perfil for identificado no início da gravidez ou a mulher não quiser adiar o seu projecto reprodutivo, então, há que repetir as análises até ao 2.º trimestre, evitar o contágio e vacinar-se após o parto (a vacina não interfere com a amamentação).
O conjunto IgG+/IgM- permite tranquilizar a mulher e não é necessário repetir a análise (a probabilidade de lesões no feto em caso de re-infecção é extremamente baixa).
O perfil IgG+/IgM+ requer a repetição da análise e/ou a realização de um teste chamado avidez das IgG, o qual permite perceber se é uma infecção recente ou antiga.
A infecção nas primeiras 18 semanas de gravidez (IgG-/IgM+) implica a realização de amniocentese. Caso se confirme a presença do vírus no líquido amniótico pode ser feita a interrupção médica da gravidez pois o risco de lesões no feto é muito grave (surdez, malformações cerebrais e cardíacas, alterações oculares, restrição do crescimento, atraso mental,…)
(Imagens: http://www.wales.nhs.uk/sites3/gallery/457/rubella_rash.jpg; http://graphics8.nytimes.com/images/2007/08/01/health/adam/17253.jpg)

Pólipos endometriais

Os pólipos são formações sésseis (de base larga, sem haste) ou pediculadas que fazem relevo a partir de uma área de implantação. Estas lesões podem surgir em vários locais como o intestino e as fossas nasais. Os pólipos endometriais, isto é, originados a partir da camada que reveste o interior do útero, são lesões benignas dependentes de hormonas e com baixo potencial de malignização. São mais frequentes após a menopausa e podem ser assintomáticos ou causar hemorragia genital anómala. A sua detecção é feita através da ecografia ginecológica e da histeroscopia diagnóstica, um exame endoscópico que permite visualizar a cavidade uterina e fazer biópsias para melhor caracterizar as lesões. Este último exame é executado em regime de ambulatório, ou seja, não necessita de internamento. Tenha em atenção que a ecografia apenas levanta a suspeita de pólipo mas não permite, de modo algum, o diagnóstico definitivo.
O tratamento é feito através da remoção dos pólipos por histeroscopia cirúrgica, procedimento efectuado sob anestesia e que consiste na remoção das lesões com auxílio da corrente eléctrica. Esta abordagem preserva o útero e é sobretudo útil em mulheres que estão no período fértil da vida. Contudo, a taxa de recorrência, isto é, surgimento de novos pólipos é elevada. Assim, nestes casos ou quando coexistem outras lesões no útero ou nos ovários pode ser ponderada a realização de uma histerectomia, ou seja, a remoção do útero por via abdominal ou por via vaginal.
Se tiver hemorragia vaginal abundante (durante ou entre os períodos menstruais) ou perdas de sangue após a menopausa não hesite em contactar o seu ginecologista. Os pólipos são apenas uma das causas e impõe-se, sobretudo após a menopausa, a exclusão de cancro do endométrio. Existem diversas terapêuticas eficazes na correcção de doenças que causam hemorragia uterina anormal, melhorando a qualidade de vida da mulher.
(Imagem: http://georgiahealthinfo.gov/cms/files/global/images/image_popup/w7_uterinepolyps.jpg)

Gravidez ectópica

O embrião, em condições normais, implanta-se no endométrio que reveste a cavidade do útero. Quando ele se fixa noutra localização dizemos que se trata de uma gravidez ectópica (cerca de 1% de todas as gravidezes). O local mais frequente é a trompa de Falópio. Existem alguns factores de risco como doenças que afectem as trompas, cirurgias àqueles órgãos, técnicas de reprodução medicamente assistida e a presença de um DIU.
Os sintomas mais frequentes são a dor na região pélvica, agravada durante as relações sexuais e a hemorragia vaginal. Devido a esta última queixa a mulher pode não aperceber-se do atraso menstrual. A manifestação aguda de dor, hemorragia vaginal, perda dos sentidos e tensão arterial muito baixa é menos frequente mas pode colocar a vida em risco. Este quadro clínico mais grave resulta da rotura da gravidez ectópica e constitui uma emergência cirúrgica.
Habitualmente o diagnóstico é feito no Serviço de Urgência após observação ginecológica, análises e ecografia pélvica.
Existem três opções terapêuticas e a sua escolha baseia-se em diversos critérios como o tempo de falta de menstruação, as dimensões da massa detectada na ecografia, a presença de batimentos cardíacos no embrião, a presença de sangue dentro do abdómen, a dor, os níveis de beta-HCG (uma hormona doseada no sangue),… As modalidades de tratamento são: atitude expectante (apenas vigiar); administração intramuscular metotrexato, o qual irá destruir as estruturas gestacionais, implicando doseamentos seriados de beta-HCG; abordagem cirúrgica que, consoante vários factores, poderá ser feita através de uma incisão clássica ou por laparoscopia (cirurgia minimamente invasiva). Em qualquer caso a mulher deve ser amplamente esclarecida acerca do plano terapêutico proposto pela equipa médica.
Após o tratamento é importante o acompanhamento numa consulta de Ginecologia e o aconselhamento acerca de uma futura gravidez.
(Imagem: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/9288.jpg)

Herpes genital

O herpes genital é uma infecção sexualmente transmitida causada por um vírus (HSV). No primeiro episódio, 4-7 dias após o contágio, ocorre dor, comichão e dormência na área genital; depois surge uma placa avermelhada e, em seguida, um agrupamento de pequenas bolhas dolorosas, as quais rompem passado algum tempo e dão lugar a úlceras que acabam por originar crostas e cicatrizam. Os gânglios linfáticos das virilhas ficam aumentados e sensíveis. Durante o período em que existem lesões genitais a dor é intensa, agravada se tiver relações sexuais e quando urina. Os locais mais afectados são a vulva, a vagina, o colo do útero, as virilhas e o ânus. No episódio primário as doentes referem mal-estar geral, fadiga, falta de apetite, dores musculares e febre. Este episódio costuma ser mais grave e prolongado.
Após a cura do surto inaugural o vírus “esconde-se” nos nervos pélvicos, escapando ao sistema imunitário. Inicia-se o período de latência e o vírus, apesar de adormecido, pode reactivar-se originando um episódio semelhante mas menos intenso. Alguns factores contribuem para a reactivação: stress, depressão imunitária, menstruação, traumatismo local,…
Apesar de existirem testes específicos o diagnóstico é essencialmente clínico, feito pelo médico durante a observação ginecológica. O tratamento tem por objectivo encurtar o surto e aliviar os sintomas e inclui antivirais (comprimidos orais e produtos de aplicação local). As complicações são mais frequentes em doentes imunodeprimidas (medicadas com corticóides e portadoras de HIV, por exemplo) e resultam do alastramento da infecção a outros órgãos, incluindo o cérebro.
A presença de lesões ou queixas iniciais é uma indicação para cesariana.
Não tenha relações sexuais ou contactos íntimos se você ou o seu parceiro possuírem lesões activas ou mesmo sintomas iniciais. Discuta com o seu médico aquilo que deve fazer face a uma reactivação.
(Imagem: http://www.health.com/health/static/hw/media/medical/hw/n5551628.jpg)

Miomas

Os miomas ou, mais correctamente, fibroleiomiomas, são tumores benignos do útero com ponto de partida em células musculares; a sua transformação maligna é rara. Afectam uma proporção elevada de mulheres e constituem uma das mais frequentes indicações para histerectomia (remoção cirúrgica do útero). Os miomas podem ser subserosos (superfície exterior do órgão), intramurais (parede uterina) ou submucosos (afectam a cavidade endometrial).
As principais queixas referidas são hemorragias anormais (fluxo menstrual aumentado, período prolongado e perdas de sangue entre as menstruações), dor pélvica, dor durante o acto sexual, dificuldade em engravidar, alterações urinárias e intestinais.
O exame ginecológico é importante neste contexto e a caracterização definitiva dos miomas é feita com recurso a exames de imagem como a ecografia ginecológica.
Na maioria dos casos apenas é necessário controlar o crescimento do tumor. Noutras situações estão indicados tratamentos hormonais. As opções cirúrgicas são diversificadas e ajustam-se à idade da mulher, ao desejo reprodutivo, à sua opinião após esclarecimento médico, ao tipo de mioma, à sua localização, ao seu tamanho e aos sintomas originados. A extracção somente do mioma pode ser feita por histeroscopia (introdução de instrumentos no interior do útero sob visão directa), por laparoscopia (cirurgia abdominal minimamente invasiva) ou cirurgia clássica. A histerectomia pode ser efectuada por cirurgia convencional, por via vaginal ou por via vaginal laparoscopicamente assistida. Nalgumas doentes estão recomendadas técnicas endovasculares que, deliberadamente, obstruem a artéria que alimenta o mioma.
Caso tenha hemorragias vaginais que considere anormais não hesite em contactar o seu Ginecologista. Caso não apresente qualquer sintoma e, numa ecografia de rotina, seja identificado um mioma, não se preocupe e discuta com o seu médico as opções e o plano de vigilância.
(Imagem: http://www.fwhcla.com/uterine_fibroids_files/image001.gif)

Ecografia do 2.º trimestre

A ecografia do 2.º trimestre é um exame fundamental na vigilância da gravidez. Deve ser realizado entre a 20.ª e a 22.ª semanas por um obstetra experiente. Esta ecografia compreende vários passos: medição do feto, avaliação do seu crescimento, vitalidade e anatomia, observação da placenta (localização e características), análise do volume de líquido amniótico, medição do colo uterino e avaliação do fluxo das artérias uterinas.
No que respeita à examinação morfológica, o obstetra irá observar com detalhe diversas estruturas: sistema nervoso central, face, coração, pulmões, diafragma, estômago, bexiga, coluna vertebral, órgãos genitais, membros inferiores e superiores,… É, possível, caso a grávida assim o pretenda, dizer qual o sexo do bebé. Os órgãos são classificados como “normais”, “incorrectamente visualizados” ou “com anomalia”. Neste último caso é especificada a alteração observada, devendo a grávida ser encaminhada para uma consulta de Obstetrícia para esclarecimento e orientação clínica. Quando certo órgão não é correctamente visualizado, por exemplo, devido a um mau posicionamento do bebé, a ecografia deve ser repetida noutra ocasião. Alguns órgãos, quando normais, não têm tradução ecográfica daí não virem referidos.
Certas alterações anatómicas ou dúvidas em relação à normalidade morfológica podem motivar a realização de outros exames como a ecocardiografia fetal (exame direccionado apenas ao coração e grandes vasos do bebé), a ressonância magnética fetal (permite ver com maior detalhe certas estruturas como o sistema nervoso central) e a amniocentese (verifica a existência de anomalias cromossómicas/genéticas).
Quando for fazer a ecografia do 2.º trimestre leve consigo a(s) ecografia(s) anteriores, o boletim de saúde da grávida e os resultados das análises efectuadas.
(Imagem: http://www.naredemundial.com.br/joici/wp-content/uploads/2008/12/eco_morfo2.jpg)